פרטים

נכתב על ידי ד"ר אורי שפריר

כניסות: 2555

רפואת שיניים היא מקצוע חופשי אשר מאפשר לרופאי השיניים להציע למטופלים שלהם את מה שהם חושבים שהכי נכון בעיניהם לבצע וזה דבר מעולה!

הרופאים הנוקטים ברפואת שיניים שמרנית, ימליצו בדרך כלל פתרונות וטיפולים פשוטים ומינימאליים יותר לטיפול שמתחייב מהמצב.

רפואת שיניים משמרת ורפואת שיניים שמרנית

רפואת שיניים משמרת הינה הענף ברפואת השיניים העוסק בפעולות כמו סתימות ואיטומי חריצים אשר נועדו לשמור על יכולת השימוש (פונקציונאליות), מראה וצורת השן הטבעית. 

רפואת שיניים שמרנית הינה גישה הדוגלת בניהול דרכי הטיפול בבעיה תוך כדי מחשבה על הדרך הטובה ביותר אשר תוביל למיקסום תוחלת חיי השן, השחזור או השיקום.
בגישה זו אנו מנסים להשתמש בטיפול הפחות הרסני או רדיקאלי אשר מתאים למצב, כמו לשמור על שיניים חולות באמצעות היגיינה, שימוש בחומרים לחיזוק השן, מעקב, או טיפולים שונים (לעיתים על מנת לשמור על המצב יש לבצע טיפולים מינימליים ועיתים טיפולים מורכבים) וכמובן כמו תמיד, בהתאם להבנת והסכמת המטופלים.

הדרך היא לטפל בשיניים, רק כשצריך, מבלי להסיר ממבנה השן הבריא חומר מיותר, לבצע טיפול גדול שישמור את השן לעוד כמה שנים, או אף להחליט שלא מטפלים בשן חולה משום שבשלב זה הנזק בטיפול עלול להיות גדול מהשארת המצב למעקב.

הדוגמאות לכך רבות ואציג פה כמה:

1. עששת שהיא "חור" או ריקבון השן, צריכה להיות מטופלת ע"י סילוקה וביצוע שחזור (סתימה). לעומת זאת, עששת ראשונית (חור קטן מאוד) בין השיניים במשטח D(דיסטאלי/אחורי), אכן יכולה להיות מטופלת ע"י סתימה, אך ניתן לשקול גם הגברת העברת חוט דנטאלי, שטיפות המכילות פלואוריד ופגישות תכופות במרפאה לביקורת. ביצוע השחזור בשלב זה, כשהעששת נאמר בגודל של 0.5 מ"מ, עלול יגרום בכל מקרה להסרת חומר שן בריא (בנוסף לאזור הנגוע) של כ- 3 מ"מ ולהפעלת "שעון החול" הסטטיסטי לתוחלת חיי השחזור.
2. עששת עמוקה תחת כתר בשן אחורית, צריכה לרוב להיות מטופלת ע"י עקירת השן ולשקול לבצע במקומה גשר או שתל.  
   לעומת זאת, ניתן לשקול, אם ניתן להגיע ולסלק עששת זאת ולבצע סתימה או אף להשאיר את המצב למעקב, כולל שימוש בסילון מים יומיומי, מברשות מיוחדות, שטיפות המכילות פלואוריד ופגישות תכופות במרפאה לביקורת.
3. תהליך דלקתי, בקצה השורש של שן שעברה טיפול שורש, מבנה וכתר, צריך להיות מטופל ע"י הסרת הכתר והמבנה, חידוש טיפול שורש, מבנה וכתר חדשים או אף עקירת השן.
   לעומת זאת, היה והשן/תהליך הוא א-סימפטומטי, כלומר ללא תסמינים, ואין כל צורך רפואי אחר בפירוק הכתר והחלפתו, ניתן לבדוק אם קיימים שינויים מצילומים קודמים ולשקול לבצע מעקב תכוף על התהליך ולפי התוצאות לקבל החלטות.

בטבלה הבאה ריכזתי עוד כמה דוגמאות של הבעיות והאפשרויות השמרניות לעומת הרדיקליות אשר ייתכן ועומדות לרשותנו כפתרון:

השיקולים שצריכים לקחת בחשבון הם:

1. התאמת דרך זו ל"אני מאמין" של המטופלים עצמם,
2. קצב ההתפתחות החזוי של הנזק לשן, באם לא נטפל או נטפל מינימאלית,
3. יכולות המטופל/ת להתמודד עם המחלה ולהגיע לביקורות ע"פ המתבקש,
4. היכולות הפיזיות של הטיפול המוצע, השרידות או תוחלת החיים של הטיפול המוצע
5. האם הטיפול עצמו ולעיתים ה"פגיעה הנדרשת" שהטיפול מסב לשן בשלב זה, ישפר או ירע את השרידות המיידית ולטווח ארוך, לעומת חוסר הטיפול בשלב זה והמשך מעקב.
6. כמה הבעיה שנמצאה מפריעה או מזיקה? כרגע או מחר, לשן עצמה לסביבת הפה או למטופל/ת...

חשוב מאוד לחדד!

אין תחליף לייעוץ מסודר אצל רופא/ת השיניים שלך, אותו/ה רופא/ה שאתה סומך על דעתו/ה.

לא תמיד נכון לבצע "רק" מעקב או טיפול "קטן". לעיתים הטיפול השמרני יהיה מורכב ו"גדול", לדוגמא:

שן עם סדק, תהליך דלקתי הסופג עצם סביב שורש השן. היה ונמתין הרבה זמן תוך כדי שאנו מנסים "לשמר" את המצב, תמשך הידרדרות באזור וכשנרצה להמשיך לעקירה ושתל, הם עלולים להיות מורכבים יותר. כלומר כאן השמרנות תתבטא בהמלצה להתקדם כמה שניתן מהר ע"מ למנוע נזק מיותר ומורכבות רבה יותר בטיפול העתידי.

פרטים

נכתב על ידי ד"ר אורי שפריר

כניסות: 2031

המגמה ברפואת שיניים ה- "זעיר פולשנית" - כתרגום של Minimally Invasive Dentistry, היא מגמה שמרנית שנמצאת איתנו שנים רבות ואשר מייצגת את ההבנה המכבדת ומקדשת את החומר המקורי של הרקמות הטבעיות.

טיפולי השיניים במגמה זאת מייצגים גישה בה יש לחתור לשמור על חומר השן והחניכיים בצורה מירבית, תוך כדי שאנו שוקלים בכל רגע, איזה טיפול או מניעת טיפול תדאג למצב שבו השן תשרוד יותר טוב וליותר זמן.

אז מה הכוונה בפועל?...

1. במקום שלא צריך לגעת, כמובן - לא לגעת.

2. במקום שחייבים לגעת, לגעת בצורה המינימאלית ביותר שניתן.

3. כשלא ניתן לבצע בצורה המינימאלית ביותר או שהטיפול המינמאלי לא צלח, "לטפס מדרגה", לבצע בצורה המינמאלית ביותר שמתאפשרת.

בין הטיפולים הללו ניתן לציין את הטיפולים הבאים:

א. איטומי חריצים,

ב. קומפוזיט סילנט (PRR),

ג. סתימות (שחזורים),

ד. שחזורים יצוקים (מילואות) - Inlay, Onlay, Overlay, Endocrown,

ה. למינייט (חזיתית) - Porcelain Laminate Veneer - PLV,

ו. גשרי מרילנד (ככנפיים על השיניים המאחזות),

גישה זו הולכת ותופסת מקום בעולם רפואת השיניים, בזכות:

1. הבנה ושמרנות הצוות המטפל,

2. שימוש בטכנולוגיות חדישות אשר מאפשרות פגיעה מופחתת בחומר השן,

3. שיפורים בתכונות חומרים ודבקים המאפשרים עתיד טיפולי (פרוגנוזה) טוב יותר לטיפולים מינימאליים יותר.

פרטים

נכתב על ידי ד"ר אורי שפריר

כניסות: 4032

הכותרת קצת מטעה, רפואת השיניים עצמה איננה דיגיטלית (בינתיים אנחנו לא ממש רובוטים), מדובר כמובן על עזרים או כלים דיגיטליים בתחום רפואת השיניים.

אנו במרפאת השיניים שלנו בגדרה, גאים להיות מתקדמים ומובילים בשימוש בטכנולוגיות ועזרים דיגיטאליים מתקדמים, למען ציבור המטופלים שלנו. למעשה, זה כך מהיום הראשון שפתחתי את המרפאה הראשונה שלי, ב- 1998 בסביון ואני - ד"ר שפריר אורי, חבר האיגוד הישראלי לרפואת שיניים דיגיטאלית, מתעדכן באופן רציף במהלכים ופרוטוקולים מתאימים.

בעשורים האחרונים, ענף רפואת השיניים, כמו ענפים אחרים, עובר שינוי משמעותי מאנלוגי לדיגיטלי. זהו תהליך התקדמות טבעי, אך במיוחד בשנים האחרונות אנו עדים לפריחה משמעותית בטכנולוגיות הדיגיטליות התומכות בביצוע רפואת שיניים, כשהמטרה העיקרית היא להקל, לקצר וכמובן להגיע לתוצאה מדוייקת וחזויה, עד כמה שניתן, בטיפול הדנטאלי.

בתמונה: חלק פנימי (שלד) של כתר וגשר ממתכת מודפסת בתלת מימד על פי סריקה דיגיטאלית במעבדה
(כתר 017 עדיין עם התוית המזהה - כולל הרכב המתכתות. בתמונה גם שלד גשר 433)

מרבית הכלים הדיגיטאליים שמצויים כיום לשרות רפואת השיניים מוגדרים ונותנים מענה בתחומים הבאים:

א.  עזרי אבחון - כמו מכשירים להגברת יכולת זיהוי ואבחון עששת, מכשירים לבדיקת התאמת המנשך ועוד.

ב. עזרי סריקה והעתקת המצב - כמו מכשירים לסריקת שיניים וחניכיים ליצירת כתר או גשר, שיקום על שתלים, סד לילה או תותבת נשלפת.

ג. עזרי מדידה וטיפול - כמו מכשירי מדידת אורך תעלת השורש, מכשירים למדידת גוון השן ומכשירים ממונעים חשמלית בעלי בקרה דיגטאלית על מהירות ומומנט פיתול.

ד. עזרי עיצוב והדמייה - כגון תוכנות עיצוב כתרים, תוכנות הדמיית צורת החיוך ועוד.

ה. מדפסות תלת מימד - מכשירים להדפסת חומרים פלסטיים לצורך הדמייה או העתקת מצב הפה וכן הדפסה של מתכת וחומרים מרוכבים לכתרים ויחידות רוכבות על.

ו. כרסומות ממוחשבות - מכשירים בדמות CNC מרפאתי או מעבדתי, אשר מכרסם חומר מתכתי, פלסטי או קרמי מתוך גוש ליצירת חלקי שיניים לטיפולים משמרים ושיקום. 

תחומי רפואת השיניים בהם רואים שימוש רב בטכנולוגיות אלו הם:

א. משמרת - טיפולים שונים במיוחד אלה הכלולים במגמה ה- "זעיר פולשנית", סתימות יצוקות וכדומה.

ב. שיקום הפה - כתרים וגשרים על שיניים ושתלים, תותבות ועוד.

ג. יישור שיניים (אורתודונטיה) - סריקת מצב תחילת הטיפול ובניית רצף קשתיות מותאמות לפי תוכנית ותחזית תנועת המשנן לצורך הפעלת הכוחות בהתאם.

ג. כירורגיה ושתלים - שילוב סריקת מצב חלל הפה עם צילומי ה- CT, מאפשר תכנון מוקדם של מיקום השתלים והכנת סד מנחה לכיוון זה.

השינוי המשמעותי מתקיים בטיפולים המבוצעים ומיוצרים מחוץ לחלל הפה ומותאמים לחלל הפה כמו תותבות שיניים נשלפות, כתרים וסתימות יצוקות, סדי לילה, סדים כירורגיים, קשתיות שקופות ליישור שיניים ועוד.

בדרך הישנה והטובה, המוצר היה נוצר באופן ידני-אנלוגי על ידי טכנאי השיניים האומן, כשלמעשה הטכנאים והרופאים עוסקים כעת בתהליך מתפתח של תכנון וייצור באופן וירטואלי, על ידי תוכנות עיצוב ולחיצות עכבר.

התהליך המלא מורכב משלושה שלבים עיקריים:

סריקה:

התהליך מתחיל לרוב באמצעות מכשיר שנקרא סורק אינטראאורלי (מחברות כמו: Planmeca, iTero, 3Shape ועוד), מתבצעת סריקה בחלל הפה, אשר מחליפה את המטבע הפיזי (כפות הסיליקון) וממנה נוצרים קבצי תלת מימד מדויקים להמשך התהליך.

סריקה זו, מלבד הקלות היחסית בביצוע שלה, מספקת בד"כ נוחות גבוהה יותר למטופלים, לרוב בפחות זמן. תיעוד זה מציע גם תקשורת מיידיות עם המעבדה (העברת קבצים בין המחשבים) אשר יכולה כעת ל"דלג" על השלבים הכרוכים בייצור המודלים עצמם ולעבור ישירות לייצור החלק הרצוי.

בסרטון: סריקה לכתר חרסינה

עיצוב:

את קבצי תלת המימד הללו מעבירים לתוכנה ייעודית לעיצוב אביזרים דנטאליים (הנפוצות הן: Exocad, Dental wings, 3Shape), כשבסוף תהליך העיצוב מתקבל קובץ תלת מימד של התוצר הדנטאלי, שאותו תכננו ואשר אמורים לייצרו לקראת מסירה למטופל.

בתמונה: מצב בתלת מימד של מודל בתוכנת העיצוב ליצירת חזיתיות - ציפויי חרסינה

בתמונה: תכנון ממוחשב בתלת מימד של חזיתיות - ציפויי חרסינה

בסרטון: תכנון ממוחשב בתלת מימד של 4 חזיתיות - ציפויי חרסינה

ייצור:

האבולוציה מתקיימת גם בתהליך הייצור עצמו של המוצרים הדנטאליים הרצויים.
בנוסף לשימוש במכשירי כרסום ממוחשבים, הולכת ומתקדמת טכנולוגיה מוכרת של הדפסת תלת מימד, על ידי הצעת יכולות דיוק וחומרים מותאמים למגוון צרכים בחלל הפה.

ממה שנראה, קיימת מגמה של התעשיה, תוך פיתוח חומרים מתאימים, למעבר לשיטות הדפסת תלת מימד, באמצעות ייצור ב"הוספה" (בניגוד לייצור ב"גריעה" כמו ע"י כרסומת), תוך כדי יישום תהליך עבודה כמעט אך ורק דיגיטאלי.

בעזרת מדפסות תלת מימד ייעודיות ומדויקות, ניתן היום לייצר (עם חומרים בעלי אישור FDA ואמ"ר) בסיס ושיניים לתותבות, סדי לילה, כתרים זמניים וקבועים, מוצרי עזר להדמיה סדים כירורגיים להשתלות וקשתיות לצרכים שונים כמו יישור שיניים והבהרות שיניים.

נראה שבשלב זה, מרבית מעבדות השיניים עדיים מבצעות את הכתרים הקבועים מזירקוניה, על ידי כרסום ו"גריעת" החומר מדיסקים או בלוקים של החומר.

בשלב כתיבת מאמר זה, ידוע לי על שלושה (3) חומרים בלבד, אשר קיבלו את אישור ה-FDA כחומר מרוכב (קומפוזיט) קרמי-היברידי לייצור מודפס של כתרים קבועים מחומר בגוון השן ואלו הם:

1. BEGO - VarseoSmile Crown Plus (גרמניה)
2. SAREMCO print - CROWNTEC (שוויץ)
3. GRAPHY- Crown Tera Harz TC-80DP (קוריאה)

הודות לתכונות הביו-מכניות של חומרי שרף מרוכב אלו, ניתן להדפיס כתרי שיניים עמידים, המשפרים את יכולת ספיגת עומסי הלעיסה, בעלי דרגת בלאי נמוכה, כשבמקביל אינם שוחקים את המשנן הנגדי. מבחינה אסתטית, מידת האטימות/שקיפות של החומר מדמה באופן טוב את השקיפות הטבעית וניתנת להתאמה אישית על ידי צביעה בחומרים ייעודיים.

במרפאת השיניים שלנו בגדרה, כבר חווים שינויים ותהליכים חדשים בזרימת העבודה, כשהם בעלי פוטנציאל להוביל לקיצור זמני הטיפול ומספר המפגשים הדרושים להכנת והתאמת התוצר לפה המטופל.

בתמונה: כתרים מודפסים על גבי משטח ההדפסה מחוברים עדיין עם עמודי התמיכה

בסרטון: כתרים מודפסים בתהליך ההקשייה

בתמונה: כתר מודפס בשלבים שונים לאחר ההקשייה משמאל לימין: הכתר לאחר הפרדה מעמודי התמיכה,  הכתר לאחר ליטוש וחיספוס לקראת "צביעה", הכתר לאחר איפיוני גוון וגלזורה